Classificazione

La classificazione della sindrome da disfunzione lacrimale è schematizzata in Figura 1. Esistono 2 categorie di sindrome da disfunzione lacrimale: da ridotta produzione di film lacrimale e da eccessiva evaporazione di film lacrimale. L'occhio secco da ridotta produzione è dovuta ad una insufficiente secrezione di film lacrimale da parte delle ghiandole lacrimali; a sua volta, esistono 2 sottogruppo di questa forma di occhio secco: le forme correlate alla Sindrome di Sjogren e le forme non correlate alla Sindrome di Sjogren.

L'occhio secco a componente evaporativi può essere dovuto a fattori intrinseci come patologie palpebrali oppure a fattori estrinseci come i colliri topici. E' fondamentale mettere in evidenza che le 2 forme di occhio secco non si escludono l'una con l'altra e possono contribuire entrambe allo sviluppo della sindrome.

Sindrome da Disfunzione Lacrimale da ridotta produzione di film lacrimale

L'insufficiente secrezione lacrimale è la base patogenetica di questa forma di occhio secco. La ridotta produzione causa iperosmolarità del film lacrimale in quanto, sebbene la lacrima evapori in tempi corretti, la concentrazione di soluti (ioni,sali, proteine, anticorpi) per millilitro tende ad aumentare per la ridotta quantità di solvente (acqua). L'osmolarità elevata del film lacrimale causa iperosmolarità delle cellule epiteliali congiuntivele della superficie oculare stimolando una cascata infiammatoria che genera la produzione di citochine pro-infiammatorie (IL-1α, TNF-α, MMP-9).

classificazioneFigura 1. Classificazione della Sindrome da Disfunzione Lacrimale (SDL) dell'International Dry Eye Workshop (DEWS).

Sindrome da Disfunzione Lacrimale Sjogren correlata

La sindrome di Sjogren è una patologia autoimmune nella quale le ghiandole lacrimali e le ghiandole salivari sono il bersaglio di una risposta autoimmunitaria mediata da cellule infiammatorie. Le ghiandole lacrimali e salivari vengono infiltrate da linfociti T attivati che causano la perdita di cellule ghiandolari e, di conseguenza, ridotta produzione di film lacrimale e di saliva. L'infiammazione attiva a livello ghiandolare porta all'autoespressione di antigeni di superficie sulle cellule epiteliali (Ro e La) che incrementano la risposta tessuto-specifica dei linfociti T CD4 e T CD8. Esistono 2 forme di Sindrome di Sjogren e i criteri classificativi ad essa correlati sono stati recentemente riformulati.

La Sindrome di Sjogren primaria si manifesta con sindrome da disfunzione lacrimale da ridotta produzione in combinazione con sintomi di xerostomia (bocca secca), presenza di autoanticorpi, evidenza di ridotta produzione salivare, biopsia positiva delle ghiandole salivari.

La Sindrome di Sjogren secondaria si manifesta con le stesse caratteristiche cliniche della Sindrome di Sjogren primaria in combinazione con le manifestazioni sistemiche di una connettivite autoimmune, come l'artrite reumatoide. La secchezza oculare nella Sindrome di Sjogren è dovuta alla ridotta secrezione lacrimale ed alla caratteristica infiltrazione infiammatoria a livello della ghiandola lacrimale con la presenza di mediatori dell'infiammazione nel film lacrimale e a livello congiuntivale.

Sindrome da Disfunzione Lacrimale non-Sjogren correlata

L'occhio secco non correlato alla Sindrome di Sjogren è una forma di disfunzione lacrimale da ridotta produzione nel quale non sono presenti le caratteristiche cliniche oculari e sistemiche della Sindrome di Sjogren. La forma più comune è l'occhio secco legato all'età. Le altre tipologie più comuni sono elencate nella Tabella 1.

Tabella 1. Condizioni associate alla sindrome da disfunzione lacrimale non correlata alla Sindrome di Sjogren.

Insufficienza primitiva della ghiandola lacrimale

  • Occhio secco legato all’età
  • Alacrimia congenita
  • Disautonomia familiare

Insufficienza secondaria della ghiandola lacrimale

  • Infiltrazione della ghiandola lacrimale
  • Sarcoidosi
  • Linfoma
  • AIDS
  • Graft-versus-host disease (GVHD)
  • Asportazione della ghiandola lacrimale
  • Denervazione della ghiandola lacrimale

Ostruzione dei dotti della ghiandola lacrimale

  • Tracoma
  • Pemfigoide oculare cicatriziale e Pemfigoide delle membrane mucose
  • Eritema multiforme
  • Ustioni chimiche e termiche

Iposecrezione riflessa

  • Blocco del riflesso sensoriale: utilizzo di lenti a contatto; diabete; cheratite neurotrofica

Blocco del riflesso motore

  • Danno del VII nervo cranico
  • Neuromatosi multipla
  • Farmaci per via sistemica

Sindrome da Disfunzione Lacrimale da eccessiva evaporazione di film lacrimale

La sindrome da disfunzione lacrimale da eccessiva evaporazione è dovuta all'aumentata perdita di acqua che evapora dalla superficie oculare esposta in presenza di una normale produzione lacrimale. Alla base di questa forma di occhio secco possono esserci cause intrinseche (patologia della struttura oppure della dinamica palpebrale) o estrinseche (patologie della superficie oculare dovute ad esposizione esterna).

Le cause intrinseche principali di occhio secco evaporativo sono la disfunzione delle ghiandole di Meibomio (MGD), le patologie palpebrali anatomiche e funzionali, la ridotta frequenza di ammiccamento, l'effetto di farmaci sistemici (retinoidi).

La disfunzione delle ghiandole di Meibomio o meibomite o blefarite posteriore è una condizione di ostruzione delle ghiandole stesse e rappresenta la forma più comune di occhio secco evaporativo. Le cause e le associazioni sistemiche più importanti includono rosacea, dermatite seborroica, dermatite atopica. La diagnosi di meibomite è basata sulle caratteristiche morfologiche di acini ghiandolari e dotti escretori, presenza di tappi oleosi a livello dell'orifizio dei dotti escretori, riduzione o assenza di secrezione indotta. La disfunzione delle ghiandole di Meibomio è associata con l'insufficienza della componente lipidica del film lacrimale, con l'eccessiva evaporazione della lacrima e con l'occhio secco evaporativo.

L'occhio secco evaporativo può inoltre verificarsi in patologie dove sono coinvolte apertura, posizione o dinamica palpebrale. Condizioni come proposi, miopia elevata incrementano la superficie oculare esposta e possono causare l'occhio secco.

L'esoftalmo di natura endocrina è associato con secchezza oculare e iperosmolarità lacrimale. Una incompleta chiusura palpebrale oppure una deformità palpebrale può causare una sindrome da disfunzione lacrimale da esposizione. L'aumento d'ampiezza della fessura interpalpebrale correla con un'aumentata evaporazione del film lacrimale. L'occhio secco evaporativo può inoltre essere causato da alterazioni palpebrali post-blefaroplastica. La secchezza oculare può inoltre essere causata da una diminuita frequenza di ammiccamento in quanto aumenta il periodo di tempo in cui la lacrima può evaporare tra un ammiccamento e quello successivo. Questo fenomeno si può verificare durante lavori che richiedano particolare concentrazione (es, lavoro al videoterminale) oppure a causa di disordini extrapiramidali come la malattia di Parkinson.

Le principali cause estrinseche di occhio secco sono il deficit di vitamina A, l'azione tossica topica dei conservanti ai colliri, l'utilizzo di lenti a contatto, patologie oculari di superficie come le congiuntiviti allergiche. Il deficit di vitamina A può causare occhio secco attraverso 2 differenti meccanismi. Il primo è dovuto al fatto che la vitamina A è essenziale per lo sviluppo delle cellule mucipare caliciformi congiuntivali e per l'espressione del glicocalice. Il secondo meccanismo è dovuto al fatto che il deficit di vitamina A può causare danno alla ghiandola lacrimale ed occhio secco da ridotta produzione di film lacrimale.

I colliri per uso topico contengono agenti tossici che possono causare occhio secco di tipo evaporativo. I più comuni agenti tossici sono i conservanti come il benzalconio cloruro che causa danno alle cellule epiteliali di superficie e cheratopatia superficiale puntata inferiore. Gli anestetici topici possono inoltre causare occhio secco riducendo la produzione lacrimale attraverso la riduzione dell'afferenza sensoriale alla ghiandola lacrimale. Nelle congiuntiviti allergiche, il rilascio di citochine IgE-mediato può portare all'instaurarsi di un occhio secco di tipo evaporativo.

Lo scopo dell'utilizzo di una classificazione semplificata schematica è duplice: da un lato aiuta a chiarire i meccanismi patogenetici coinvolti, dall'altro aiuta ad indirizzare la terapia verso bersagli più specifici in base alla causa eziologica sottostante.

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